STJ desobriga planos de saúde de cobrir procedimentos fora da lista da ANS

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O STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu nesta quarta-feira (8) desobrigar as operadoras de planos de saúde de custear, com a possibilidade de exceções, procedimentos não incluídos na lista de cobertura estabelecida pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O tribunal entendeu ainda que a operadora não é obrigada a bancar um procedimento se houver opção similar no rol da ANS. Em não havendo substituto terapêutico, poderá ocorrer, em caráter excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável.

A decisão, que afeta milhões de usuários de planos, é favorável às empresas que atuam no setor e altera um entendimento predominante há mais de duas décadas no Judiciário, a partir de demandas individuais levadas a diferentes instâncias contra negativas de atendimento.

Iniciado em setembro do ano passado e interrompido por duas vezes desde então, o julgamento foi retomado nesta quarta pela segunda seção do tribunal. Foram seis votos a três em prol da tese defendida pelos planos de saúde.

O STF (Supremo Tribunal Federal) também deve se pronunciar sobre a matéria, em ação protocolada no mês de março pela Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde, que defende o rol exemplificativo. O ministro Luís Roberto Barroso é o relator.

A lista da ANS estabelece a cobertura assistencial mínima a ser garantida pelos planos privados. É chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. A primeira versão foi editada em 1998 e, desde então, sofre atualizações periódicas para incorporar novas tecnologias em saúde.

A legislação prevê 180 dias de prazo, prorrogáveis por mais 90, para avaliação de medicamentos e procedimentos a serem incluídos na lista.

O STJ avaliou se o documento deve ser exemplificativo ou taxativo. Por taxativo, entende-se que é restrito, sem margem interpretativa. Na modalidade exemplificativa, funciona como referência mínima e outras obrigações podem ser acrescidas para atender as necessidades dos pacientes.

Decisão de um colegiado do mesmo STJ já havia definido que o rol tem caráter exemplificativo. Porém, em, 2019, entendimento em sentido contrário foi fixado, motivando, agora, o debate mais amplo.

Entidade que reúne 13 grupos empresariais que operam planos de saúde no Brasil, a FenaSaúde defendeu o modelo taxativo do rol da ANS.

Em manifestação anexada ao processo por advogados do escritório Sergio Bermudes, que a representa, argumentou que tal modalidade garante ao setor o equilíbrio atuarial “sob pena de inviabilização do serviço, em prejuízo a todos”.

“Se nem o Estado, a quem a Constituição Federal atribuiu o dever de cuidar da saúde de todos, está obrigado a fornecer indiscriminadamente medicamentos”, afirmaram os advogados, “não há qualquer razão para que obrigações dessa mesma natureza — fornecimento e custeio de procedimentos — recaiam, sem qualquer restrição, às operadoras e seguradoras”.

Relator do caso, o ministro Luís Felipe Salomão entende que a lista deve ser taxativa, mas considerou a possibilidade de hipóteses excepcionais. Frisou que o rol taxativo é adotado em diversos países, como Estados Unidos, Japão e Inglaterra.

O magistrado afirmou que esse modelo protege os beneficiários dos planos de aumentos excessivos uma vez que a segurança jurídica dada às operadoras evita o repasse de custos adicionais. De acordo com Salomão, a lista mínima obrigatória é garantia de preços mais acessíveis.

“Considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do ‘rol mínimo’ e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população”, afirmou. ​​​

Ele mencionou hipóteses excepcionais em que seria possível determinar à operadora de saúde a cobertura de procedimentos não previstos expressamente pela ANS.

Entre elas estariam terapias com recomendação expressa do CFM (Conselho Federal de Medicina) que tenham comprovada eficiência para tratamentos específicos.

Como exemplo está o caso de um dos recursos analisados pelo STJ. O autor da ação pleiteou a cobertura do tratamento de EMT (estimulação magnética transcraniana), prescrito pelo psiquiatra para um quadro depressivo grave e esquizofrenia.